Menu Content/Inhalt
Start arrow DLA STUDENTÓW arrow Małe przypomnienie wiedzy arrow Zniesienie bólu zabiegowego,czyli wszystko o środkach znieczulających miejscowo
Zniesienie bólu zabiegowego,czyli wszystko o środkach znieczulających miejscowo PDF Drukuj Email
Oceny: / 26
KiepskiBardzo dobry 
15.06.2007.

Przykładowy obrazRys Historyczny:
Ze środków miejscowo znieczulających pierwszą wprowadzoną w 1884r. przez Köllera była kokaina. Następnie toksyczną kokainę w roku 1899 wyparła prokaina (Novocain), cinchokaina (Nupercaine) i tetrakaina (Ametocain). Natomiast w roku 1943 r. Lofgren i Lundgwist zsyntetyzowali lidokainę (Lignocainum hydrochloricum).

Wymagania stawiane srodką miejscowo znieczulającym:

Większość obecnie stosowanych środków miejscowo znieczulających spełnia większość, choć nie wszystkie ze stawianych wymagań, którymi są:

-dobre przenikanie,

-szybki początek działania,

-bezpieczna rozpiętość terapeutyczna,

-powolne wchłanianie i szybki rozpad,

-działanie powierzchniowe,

-brak wpływu drażniącego na tkanki,

-brak tachyfilaksji*,

*zjawisko występowania dość szybkiej utraty wrażliwości na lek w przypadku jego częstego podawania

Mechanizm działania środków miejscowo znieczulających:

Środek znieczulający, chemicznie jest solą słabej zasady i mocnego kwasu. Związek ten w tkankach o prawidłowym ph, ulega dysocjacji. Dalsza dysocjacja wolnej zasady zachodzi na powierzchni otoczki nerwu. Powstają w ten sposób cząsteczki, które jako niezjonizowane, przenikają przez otoczkę do przestrzeni półpłynnej, otaczającej błonę komórki nerwowej. W przestrzeni półpłynnej słaba, niezjonizowana zasada środka znieczulającego ponownie przyłącza jon wodorowy by w formie już zjonizowanej zablokować kanały wapniowe w błonie komórkowej nerwu, jednocześnie zmniejszając przepuszczalność błony dla jonu sodowego. Ciąg opisanych wyżej reakcji powoduje w konsekwencji przerwanie przewodnictwa nerwowego a co za tym idzie braku reakcji na bodźce. Mechanizm ten blokuje przewodnictwo we wszystkich rodzajach włókien. Jednak łatwiej dochodzi to tego we włóknach cienkich i pozbawionych osłonki mielinowej niż w tych grubszych i z osłonką.

 

Przykładowy obraz

 

Dlatego więc odczuwanie doznań znoszone jest w następującej kolejności:

a) czucie bólu rozlanego, długotrwałego, które przewodzone jest przez włókna bezmielinowe o najmniejsze średnicy (<1um, włókna C),

b) czucie ciepła, zimna i dotyku, które przewodzone jest włókna cienkomielinowe o średnicy 1-3 um (włókna B),

c) czucie głębokie, czucie ucisku i bólu ostrego, krótkotrwałego, które przewodzone jest przez włókna mielinowe o dużej średnicy (>20 um, włókna A).

Należy zaznaczyć, iż aktywność środków znieczulających miejscowo, zależy w dużej mierze od odczynu tkanek w okolicy nerwu. Środowisko kwaśne, czyli te o niskim ph, które jest charakterystyczne dla tkanek zmienionych zapalnie, powoduje przyspieszenie dysocjacji związku. Konsekwencją tego jest zmniejszenie stężenia czynnej zasady w przestrzeni półpłynnej okalającej błonę komórki nerwowej. Dlatego więc w niskim ph środki znieczulające miejscowo są mniej lub wcale nieskuteczne.

Środki miejscowo znieczulające oprócz działania miejscowego mają działanie ogólnoustrojowe. Przede wszystkim działają na:

a) układ sercowo naczyniowy: właściwości przeciwarytmiczne - zwolnienie skurczów serca, zmniejszenie pobudliwości, wydłużenie okresu refrakcji w mięśniu sercowym, większość środków miejscowo znieczulających powoduje, w zależności od środka, rozszerzenie naczyń krwionośnych poprzez swój wpływ na mięśnie gładkie ścian naczyń. Jedynie kokaina wykazując działanie sympatykomimetyczne, zwęża naczynia krwionośne a bupiwakaina i mepiwakaina wykazują tendencję w tym kierunku.

b) ośrodkowy układ nerwowy: w niewielkim stopniu uspokojenie i dezorientacja

 

Sposób dystrybucji i metabolizm:

Leki znieczulające miejscowo możemy podzielić ze względu na budowę na:

-o budowie amidów (lidokaina i bupiwakaina)

-o budowie z grupą estrową (prokaina i tetrakaina)

Środki te są całkowicie wchłaniane do krążenia z tymże szybkość tego procesu jest zależna od:

-profilu farmakologicznego danego środka,

-przepływu tkankowego,

-dodatku leku zwężającego naczynia.

Maja one również zdolność szybkiego przenikana z krwi do tkanek również przez barierę tłuszczową a także przenikają przez łożysko.

Rozkład środka następuje w wątrobie a wydalany jest z moczem. Wyjątek stanowią znieczulenia o budowie estrowej tj. prokaina i tetrakaina, które rozkładane są głównie przez esterazy osoczowe (cholinoesterazy).

Inaktywacja leku znieczulającego o budowie amidowej przebiega wolniej niż leku o budowie estrowej.

Przykładowy obrazLeki miejscowo znieczulające często stosowane są łącznie z dodatkiem środków zwężających naczynia krwionośne. Służy to:

-wydłużeniu czasu działania,

-zwolnieniu wchłaniania i zmniejszeniu toksycznego wpływu ogólnego,

-zmniejszenie krwawienia podczas zabiegu.

Najczęściej do środków miejscowo znieczulających dodaje się:

-epinefrynę

-korbadryn (Cobefrin, Corbasil)

-fenylefrynę (Neosynephrine)

-norepinefrynę

Leki miejscowo znieczulające z środkami zwężającymi naczynia należy podawać ostrożnie u osób z:

-po przebytym zawale mięśnia sercowego,

-wylewie krwi do mózgu,

-leczonych lekami hipotensyjnymi,

-leczonych lekami nasercowymi,

-pochodnymi fenotiazyny

-inhibitorami MAO

W indywidualnych przypadkach zaleca się łączenie leku znieczulającego miejscowo bez dodatku środka zwężającego naczynia ze środkiem zawierającym go w stosunku 3:1.

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania środków zwężających naczynia jest:

-nadczynność tarczycy.

 

Charakterystyka niektórych leków.

Przykładowy obraz

Lidokaina (Lignocainum hydrochloricum, Xylocaine)

-amid ksylidyny

-doskonała zdolność przenikania w tkankach, szybkie wystąpienie znieczulenia,

-średnia siła działania

-czas działania 45-60minut, (+epinefryna=2,5h)

-nieznaczne działanie rozszerzające naczynia

-bezpieczna dawka maksymalna 7mg/kg

-nasiękowo roztwory 0,25% i 0,5%, przewodowo 1-2%, powierzchniowo 5%

-stosowana w niemiarowości serca, zaburzeniach rytmu pochodzenia komorowego.Przykładowy obraz

 

Bupiwakaina (Marcaine)

-pochodna amidowa

-3-4krotnie silniejsza od lidokainy

-znacznie dłuższy czas działania (nawet do ponad 12h)

-nie wykazuje objawów toksycznych (w dawkach klinicznych)

-przewodowo roztwory 0,25% i 0,5%

Kokaina

-najstarszy środek znieczulający miejscowo

-pobudza ukł.współczulny, silnie kurczy naczynia obwodowe( jako jedyna umożliwia przeprowadzenie nie urazowej intubacji nosowo-tchawiczej )

-jedna z lepszych do znieczulenia powierzchownego błony śluzowej w laryngologii i okulistyce.

EMLA

-mieszanina eutektyczna prilokainy i lidokainy,

-do znieczulenia powierzchownego bez potrzeby wstrzyknięć,

-w postaci 5% kremu

-szczególnie użyteczna w zabiegach na skórze i błonie śluzowej lub w celu znieczulenia przed iniekcjami,

-nie należy stosować u dzieci poniżej 3 roku życia.

 

Techniki znieczuleń w stomatologii.

 

Znieczulenie powierzchowne

Stosowane stężenia, 2-4%. Postacie, maść, żel, roztwór. Znieczulenie uzyskiwane w wyniku porażenia zakończeń nerwów czuciowych w powierzchownych tkankach miękkich. Skuteczność tego rodzaju znieczulenia jest tylko powierzchowna (środek nie penetruje w głębsze partie tkanek) i jest szybko wchłaniany. Polecana w:

- zabiegu nacięcia ropnia podśluzówkowego

-pobraniu wycinka np. w celach diagnostycznych

-ekstrakcji zębów ( z rozchwianiem III stopnia, z resorbowanymi korzeniami.

 

Znieczulenie nasiękowePrzykładowy obraz


Efekt znieczulenia osiągany poprzez przepojenie tkanek środkiem znieczulającym. Środek podany pod błonę śluzową ma zdolność penetracji przez okostną w głąb kości.

Technika:

1)Od strony przedsionka jamy ustnej.

-odkażenia błony śluzowej w miejscu wkucia (roztwory 3%woda utleniona, KMnO4)

-Punk wkłucia ustalamy nad wierzchołkiem korzenia usuwanego zęba na granicy błony śluzowej ruchomej i nieruchomej (nieco wyżej dziąsła właściwego). Ścięta powierzchnia igły zwrócona do kości.

-Ułożenie strzykawki równoległe do brzegu wyrostka zębodołowego.

-Aspirujemy i deponujemy 1,5ml środka znieczulającego.

2)Od strony podniebienia.

Uwaga: Na podniebieniu nie ma warstwy tkanki podśluzówkowej, płyn deponowany jest pod okostną, dlatego zabieg ten jest bolesny dla pacjenta a w przypadku podania dużej ilości środka dochodzi do odwarstwienia okostnej na dużej powierzchni co może powodować martwicę tkanek. Deponujemy 0,3-0,5ml środka znieczulającego.

-igłę wkuwamy około 1cm powyżej brzegu wyrostka zębodołowego na wysokości wierzchołka korzenia usuwanego zęba.

-igłę i strzykawkę prowadzimy pod kątem 45% do błony śluzowej podniebienia, aspirujemy i deponujemy.

Pełen efekt znieczulenia uzyskujemy po 5-10minutach.

Metoda znieczulenia polecana w:

-ekstrakcie zębów szczęki, siekaczy i kłów żuchwy

-resekcja korzeni zębów

-zabiegi na przyzębiu

-pobieranie wycinków

-zabiegi plastyczne na wyrostku zębodołowym

-wyłuszczanie małych torbieli w szczęce i przednim odcinku żuchwy.

 

Znieczulenie przewodowe

Polega na przerwaniu przewodnictwa pnia nerwu poprzez podanie środka znieczulającego do: nerwu(znieczulenie donerwowe), w pobliżu pnia nerwu (znieczulenie okołonerwowe).

 

Znieczulenie nerwu zębodołowego dolnego

Technika:

Metoda trójfazowa:

-punkt wkłucia w przecięciu dwóch linii:

1) pozioma, przebiegająca 1-2mm powyżej palca wskazującego lewej ręki, ułożonego w dole zatrzonowcowym.

2) pionowa, którą stanowi fałd skrzydłowo-żuchwowy.

Przykładowy obrazFaza I:

-strzykawkę układamy na zębach przedtrzonowych z przeciwnej strony niż znieczulana, igłę wkłuwamy na przecięciu linii orientacyjnych, aż do kontaktu z kością

Faza II:

-strzykawkę przenosimy na stronę znieczulaną, igłę prowadzimy wzdłuż gałęzi żuchwy do momentu utraty kontaktu z kością (koniec igły jest nad rowkiem szyjki żuchwy)

Faza III:

-strzykawkę ponownie przenosimy na stronę przeciwną, igłę wprowadzamy w głąb tkanek do oporu kostnego (koniec igły jest w rowku szyjki żuchwy)

-aspirujemy, deponujemy 1,5ml środka znieczulającego.

Dodatkowo w okolicy przedtrzonowców i trzonowców dolnych w dolnym załamku przedsionka podajemy naciekowo 0,5ml środka znieczulającego w celu wyłączenia nerwu policzkowego.


Metoda znieczulenia wg Weissbrema

Punkt wkłucia w przecięciu dwóch linii:

1)pozioma, biegnąca 0,5cm poniżej powierzchni żującej górnych trzonowców (w bezzębiu 1,5 cm poniżej grzbietu wyrostka zębodołowego)

2)pionowa, którą jest napięty fałd skrzydłowo-żuchwowy (przy szerokim fałdzie biegnie ona przez jego środek)

Technika:

-strzykawkę układamy w przeciwnym do strony znieczulanej kacie ust

-igłę wkłuwamy w miejscu przecięcia się linii i wprowadzamy w tkanki miękkie aż do oporu kostnego( koniec igły znajduje się u nasady wyrostka dziobiastego)

-aspirujemy, podajemy 1,5ml środka znieczulającego, resztę płynu deponujemy podczas wycofywania się w celu przerwania przewodnictwa w nerwie językowym.

 

Przykładowy obrazZnieczulenie nerwów zębodołowych tylnych górnychPrzykładowy obraz

Technika:

-punkt wkłucia – sklepienie przedsionka jamy ustnej na wysokości wierzchołków korzeni zęba trzonowego drugiego

-kierunek wprowadzania igły; od przodu i dołu ku górze, ku tyłowi i przyśrodkowo

-igłę prowadzimy w kontakcie z kością, po drodze aspirujemy i podajemy nieco płynu znieczulającego. Zabieg ten ma na celu odsunięcie naczyń splotu żylnego (skrzydłowego) znajdującego się w dole podskroniowym.

Wyłączamy z przewodnictwa nerwowego; żeby trzonowe górne, kość wyrostka zębodołowego, błonę śluzową i dziąsło od strony przedsionka jamy ustnej.

Powikłania:

-krwiak w wyniku zranienia splotu żylnego.

 

Znieczulenie nerwu podoczodołowegoPrzykładowy obraz

Technika wewnątrzustna:

- punkt wkłucia, załamek przedsionka pomiędzy pierwszym a drugim siekaczem

-kierunek wprowadzania igły, od przodu i dołu ku górze i na zewnątrz w kierunku źrenicy w stałym kontakcie z kością.

-kciukiem odsłaniamy sobie przedsionek jamy ustnej a palec wskazujący spoczywa na dolnym brzegu oczodołu (ochrona tkanek oczodołu przed nakłuciem)

-igłę wprowadzamy około 2-5mm w głąb otworu podoczodołowego

-aspirujemy i wprowadzamy 0,5-1,0ml środka znieczulającego

Wyłączamy z przewodnictwa nerwowego; gałązki powiekowe dolne, skrzydełek nosa, wargi górnej.

Technika zewnątrzustna:

-odkażenie skóry w miejscu wkłucia (roztwór alkoholu)

-igłę wkłuwamy w rowek nosowo-wargowy, bocznie od skrzydełek nosa od oporu kostnego

-kierunek prowadzenia igły; od przodu, dołu i przyśrodkowo ku górze tyłowi i na zewnątrz.

-palec wskazujący spoczywa na dolnym brzegu oczodołu (ochrona tkanek oczodołu przed nakłuciem)

-igłę wprowadzamy około 2-5mm w głąb otworu podoczodołowego

-aspirujemy i wprowadzamy 0,5-1,0ml środka znieczulającego

Wyłączamy z przewodnictwa nerwowego; gałązki powiekowe dolne, skrzydełek nosa, wargi górnej i dodatkowo gałązki zębodołowe górne przednie.

Wskazania;

-ekstrakcje mnogie w odcinku przednim szczęki

-resekcja kilku zębów

-operacja torbieli

-dłutowanie zębów zatrzymanych

Powikłania:

-całkowite przerwanie przepływu w tkankach unaczynionych przez tętnicę podoczodołową

-przejściowe zblednięcie tkanek zaopatrywanych przez tętnicę podoczodołową –ustępuje samoistnie

-podwójne widzenie, spowodowane podaniem środka znieczulającego do tkanki łącznej oczodołu, co daje przemieszczenie gałki ocznej ku górze -ustępuje samoistnie

-utrzymująca się dłuższa anemizacja tkanek świadczy o uszkodzeniu naczynia krwionośnego z wytworzeniu krwiaka w kanale podoczodołowym.

 

Znieczulenie nerwu nosowo-podniebiennego

Technika:

-wkłucie bocznie do brodawki trzysiecznej ponad brzegiem wyrostka zębodołowego

-tor prowadzenia; skośnie od boku i dołu przyśrodkowo, ku górze i do tyłu

-aspirujemy, deponujemy 0,5ml środka znieczulającego.

Wyłączamy z przewodnictwa nerwowego; dziąsła, błona śluzowa podniebienia do kła do kła.

 

Znieczulenie nerwu podniebiennego przedniego przy otworze podniebiennym większym.

Przykładowy obrazTechnika:

-miejsce wkłucia znajduje się 0,5cm od brzegu wyrostka zębodołowego i 1,5cm od granicy podniebienia twardego i miękkiego.

-prowadzenie igły skośnie od przodu i dołu ku górze i ku tyłowi.

-aspirujemy, wstrzykujemy 0,3-0,5ml płynu znieczulającego.

Wyłączamy z przewodnictwa nerwowego; podniebienie twarde do linii kłów

Powikłania:

-przejściowe porażenie podniebienia miękkiego miękkiego sytuacjach:

a) punkt wkłucia przesunięty ku tyłowi

b) wprowadzona zbyt duża ilość środka znieczulającego

Objaw: Pacjent ma uczucie obecności ciała obcego na podniebieniu i zaczyna odruchowo kasłać. Objaw mija po wchłonięciu środka.

 

 

Opracowano na podstawie:

"Chirurgia szczękowo-twarzowa" L.Kryst

"Diagnostyka i terapia w chirurgii stomatologicznej" J.Krajnik 

"Endodoncja" B.Arabskiej-Przedpełskiej, H.Pawlickiej

"Farmakologia" G.Rajtal-Cynke


Odsłon: 35959

  Bądź pierwszym który skomentuje

Tylko zarejestrowani użytkownicy mogą dodawać komentarze.
Proszę zaloguj się lub zarejestruj.

Powered by AkoComment Tweaked Special Edition v.1.4.6
Polska adaptacja JoomlaPL.com Team
AkoComment © Copyright 2004 by Arthur Konze - www.mamboportal.com
All right reserved

Zmieniony ( 23.07.2008. )
 
« poprzedni artykuł